혈관이 열리는 순간, 희망의 입구를 봅니다

막힌 핏줄을 뚫고 생명을 돌리는 대동맥질환 치료의 고수, 고영국 교수

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“의사에게는 환자 한 분 한 분이 다 소중한 교과서입니다. 그런데 일에 치이다 보면 그 교과서에서 얻은 깨달음을 제대로 소화하지 못하고 흘려버리기 쉬워요. 그래서 복기가 필요한 거죠. 한 번 했던 실수를 되풀이하지 않는 게 중요하거든요. 담당했던 케이스들을 정리해두는 건 논문을 써서 업적을 남기려는 게 아니라, 뒤돌아보고 빈구석을 채우고 싶어서입니다. 날마다 하지는 못해도 반드시 정리를 해두고 넘어가자는 생각은 늘 가지고 있습니다.”

꼭 의사가 되어야겠다는 뜻은 없었다. 오히려 삶의 물살에 휩쓸리지 않으려 이리저리 헤엄치다 보니 어느새 이 길에 들어서 있었다고 말하는 편이
더 정확할지 모른다. 중학교를 졸업하자마자 외교관인 부친을 따라 독일로 건너간 탓에 낯선 환경과 씨름해야 했다. 일단 말이 서투니, 조리 있는
설명과 발표가 성적을 좌우하는 역사나 사회 과목으론 승산이 없었다. 자연히 과학 과목 선택이 늘었고 차츰 재미도 붙었다. 그렇게 하나하나
파고들던 자연과학 공부의 끝에 의학이 있었다. 대동맥질환 치료의 명의 고영국 교수(심장내과)가 의업의 길에 들어선 이야기다.

대동맥질환 치료의 명의로 꼽히는 의사의 출발치고는 조금 심심한 느낌인데요?

심장내과를 선택하기는 했지만, 실제로 환자를 대하는 쪽으론 엄두가 나지 않았어요. 왠지 시술에는 자신이 없었던 것 같아요. 선생님들 곁에서 치료를 거들기는 하지만, 과연 저만큼 잘 해낼 수 있을까 의심스러웠거든요. 레지던트 때까지는 기구를 직접 다뤄볼 일이 없었으니까 더 그랬을지도 몰라요. 그래서 시술보다는 임상연구나 약물치료, 또는 진단 쪽으로 좀 더 공부해보면 어떨까 생각했죠. 그러다 시술하는 교수가 되어 막상 해보니까 이만저만 재밌는 게 아니더라고요. 저와 잘 맞는다는 확신이 들더군요.

심장내과에 계셔서 당연히 심장을 보실 줄 알았는데, 뜻밖에 혈관질환을 다루시네요?

기관마다 다르겠지만, 세브란스병원은 전통적으로 심장내과에서 혈관까지 다 아우릅니다. 혈관도 심장 못지않게 중요하거든요. 심장에서 뿜어낸 혈액을 말단조직까지 보내는 통로가 결국 대동맥과 말초동맥이잖아요. 제 경우는 막힌 혈관을 뚫거나 넓혀준다든지, 이런저런 증상들의 뿌리에 혈관질환이 있는지 여부를 진단하는 일을 합니다. 관상동맥이든 말초동맥이든 시술의 원리나 기술은 비슷합니다. 절개하거나 개복하는 대신, 혈관을 따라 기구를 넣어서 막힌 부위를 넓혀주고 스텐트를 넣어 쪼그라들지 않게 하는 거죠.

스텐트를 넣는다고요? 말초혈관이라면 아주 가는 핏줄 아닌가요?

그리 생각하시는 분들이 적지 않습니다. 개인적으로는 말초혈관이라는 용어가 다소 불만스럽습니다. 말단의 중요하지 않은 실핏줄 같은 느낌이 들어서요. 하지만 대동맥에서 나오는 가지들은 모두 말초동맥입니다. 그러니까 심장혈관, 뇌혈관, 대동맥을 빼놓고는 다 말초동맥인 셈이죠.
좁은 의미로는 사지, 특히 다리의 혈관을 가리키죠. 굵기도 그래요. 아주 끝부분은 모세혈관처럼 가늘지만 그전까지는 대부분 심장혈관보다 더 굵은 편입니다. 무릎 아래 혈관은 심장혈관과 비슷하지만, 무릎 위로 골반까지는 혈관 지름이 5-10mm 정도 되니까요.

그렇게 굵은 핏줄이 막힐 정도라면, 다른 혈관들도 의심해봐야 한다는 뜻이 될까요?

혈관질환의 가장 흔한 원인은 동맥경화증입니다. 혈관벽에 콜레스테롤이든지 노폐물이 쌓이고 염증이 더해져서 혈관이 점점 두꺼워지는 일종의 노화현상이죠. 굵기가 1cm에 가까운 혈관이 막힐 정도라면 그보다 가는 혈관들은 적잖이 피해를 입었다고 보는 게 합리적일 겁니다. 환자는
다리가 아파서 왔다고 말하지만, 검사해보면 벌써 심장도 잘 안 뛰는 경우가 많습니다. 저희 통계로 보면 심혈관이 좁아진 분들이 50%가 넘습니다. 더러는 뇌혈관도 많이 좁아져 있고요.

노화현상의 일부라면, 교수님께는 연세 드신 분들이 더 많이 찾아오시겠군요.

그렇습니다. 신장질환이 깊어서 투석을 하고 계시거나 뇌졸중을 앓는 분들도 많죠. 휠체어나 목발은 말할 것도 없고, 심지어 침상에 누운 채로 오시는 분들도 적지 않아요. 중증도가 높은 만큼 부담스러운 건 사실입니다. 그래서 환자나 보호자들과의 소통이 아주 중요합니다. 시술할 때 환자와 소통하면서 쉽지 않은 점들을 알려드리고 이해를 구해야 하는 부분이 있거든요. 소통이 잘되면 더 적극적으로 임할 수 있지만, 그렇지 못하면 너무 무리하지 않는 선에서 마무리할 수밖에 없죠. 오늘도 여든넷 되신 할머니에게 시술했는데, 투석 중인 데다 난청까지 있어서 시간이 많이 걸렸습니다.

치료 난이도가 높은 환자들을 만나시다 보면 어려움도 많지만 보람도 크실 것 같습니다.

전체적으로 건강이 많이 떨어져 있거나 혈관이 돌덩이처럼 딱딱하게 굳어서 진땀을 빼는 경우가 왕왕 있어요. 하지만 그렇게 심각한 환자를 도와줄 수 있다는 게 큰 보람이기도 하죠. 결과가 좋아서 환자가 다리를 잘라내지 않게 됐다든지, 극심한 고통에서 벗어나게 됐다든지 하면 어렵고 까다로웠던 시술 과정 같은 건 다 잊어버립니다. 혈관 쪽 시술은 결과를 훨씬 빠르게, 직관적으로 확인할 수 있다는 점에서 그 어느 분야보다 드라마틱합니다. 막혔던 말초동맥을 뚫어주고 나면 영상을 확인하거나 환자의 이야기를 들어볼 필요도 없이 금방 알 수 있어요. 차갑던 다리가 곧바로 따듯해지거든요.

쉽지 않은 질환과 싸우는 의사로서 놓치고 싶지 않은 원칙 같은 게 있을 듯합니다.

무엇보다 환자를 먼저 봐야 한다는 사실이겠죠. 저만 아니라 어떤 의사든 다 같은 생각일 겁니다. 환자의 상태가 급하면 이것저것 따질 필요 없이 곧바로 조처할 수 있어야 합니다. 여러 여건이 복잡하게 얽혔다면 서로 설명하고 설득해서 가능한 환경을 만들어야겠죠. 세브란스병원의 심장 분야는 그런 상황에서 협력하는 분위기가 잘 갖춰져 있습니다. 환자에게 무리가 가지 않도록 의료진들이 서로 불편을 감수하고 그 결과를 공유하고 만족하는 팀워크가 단단하죠. 개인적으로는 세브란스 정신이 여전히 작동하고 있다고 생각하는 부분입니다.

환자가 더없이 소중한 교과서입니다. 이렇게 많은 환자들을 만날 수 있는 건 행운이고 특권입니다. 그분들이 없었더라면 어디 가서 전문가라고

얘기하기 힘들었을 거예요. 어찌 보면 세브란스 심장내과 의사라는 자리가 저를 만든 셈이죠.

에디터 최종훈 포토그래퍼 최재인

명의의 특강 - 대동맥질환

스텐트 그라프트 시술, 일상 복귀 빠른 비침습적 치료

대동맥은 우리 몸에서 가장 큰 혈관으로, 심장과 직접 연결되어 있으며 인체의 고속도로 역할을 한다. 그만큼 많은 혈류가 흐르기 때문에 대동맥질환은 때로 돌이킬 수 없는 상황을 야기할 위험이 있다.

글 고영국 교수(심장내과) 포토그래퍼 최재인

대동맥은 흉부 대동맥과 복부 대동맥으로 분류되고, 흉부 대동맥은 심장과 연결된 상행대동맥, 뇌와 팔동맥이 연결된 대동맥궁, 그리고 하행대동맥으로 구분된다. 대표적인 대동맥질환은 대동맥류와 대동맥박리증이다.

대동맥류

- 대동맥이 풍선처럼 부풀어 올라 혈관의 직경이 정상보다 1.5배 이상 커진 상태

- 상행대동맥의 직경은 3.5-4.0cm로 가장 크고, 하행대 동맥으로 내려올수록 점차 작아져서 복부 대동맥에서는 직경이 약 2cm이므로, 상행 대동맥은 5.5-6.0cm, 복부 대동맥은 3cm 이상 커진 경우 대동맥류에 해당

계속 팽창하다 갑자기 풍선 터지듯 파열

대동맥류의 가장 흔한 원인은 동맥경화증과 같은 노화현상. 퇴행성 변화로 대동맥벽 내에 노폐물이 쌓이고 염증으로 인해 정상적인 혈관조직이 파괴되면 혈관벽이 약해져 대동맥이 팽창한다. 위험 요인으로는 고령, 흡연, 고혈압, 고지혈증 등이 알려져있다. 다른 원인으로는 유전적 질환으로 인해 선천적으로 대동맥의 조직이 약해 잘 늘어나고 잘 뜯어질 수 있는데, 특히 젊은 연령에서 나타난다. 대표적인 질환이 마르판증후군이다.

60-70대 고령에서 나타나는 대동맥류는 복부에서 가장 흔히 발견되고 또 흉부 하행대동맥에서도 관찰된다. 이에 반해 젊은 연령층에서 발견되는 대동맥류는 주로 상행대동맥에 나타난다.

대동맥류가 무서운 이유는 대동맥이 풍선처럼 계속 팽창하면 어느 시점에 풍선 터지듯이 갑자기 파열될 수 있다는 것이다. 파열되면 순식간에 출혈이 일어나 사망에 이를 수 있다. 하지만 대부분의 경우 대동맥류가 파열되기 전까지는 증상이 없기 때문에, 대동맥류가 있다는 것조차 잘 모르고 지내다가 건강검진이나 암진단을 위한 초음파 또는 CT검사에서 우연히 발견되곤 한다.

대부분 무증상이나 커지면서 주변 장기 압박하기도

환자들이 간혹 자각 증상을 느끼기도 하는데, 복부 대동맥류에서는 주로 이유 없이 복부 팽만감을 느끼거나 또는 마치 심장이 복부에 있는 것처럼 팔딱이는 덩어리를 만질 수 있다. 또 대동맥류가 많이 커지면 주위의 장기를 압박할 수 있는데, 특히 콩팥에서 방광으로 소변을 보내주는 요로를 압박하면 소변이 콩팥에서 정체되어 수신증을 유발하고 환자는 옆구리 통증을 느끼게 된다.
그 밖에도 대동맥류 내에는 혈류가 소용돌이 양상을 보이면서 고여 혈액이 응어리질 수 있다. 이렇게 피가 응어리진 혈전이 다리 혈관으로 떨어져 나가면 다리 동맥이 갑자기 막히면서 다리에 심한 통증이 나타나고 냉감을 느끼는 경우도 발생할 수 있다.
흉부 대동맥류 또한 환자가 증상을 전혀 못 느끼다가 엑스레이나 CT검사를 통해 우연히 발견되는 경우가 대부분이다. 하지만 대동맥류가 클 경우에는 주위의 장기를 압박해 증상이 나타나기도 한다. 예를 들면 성대신경이 흉부 대동맥을 감듯이 인접해 있는데, 대동맥류가 커지면 신경에 손상을 주어 성대가 마비되어 쉰목소리가 난다. 또 대동맥류가 식도를 누르면 식도에 뭔가 걸린 느낌이 들거나, 음식물 섭취 곤란을 겪기도 한다.

대동맥류가 무서운 이유는 대동맥이 풍선처럼 계속 팽창하면 어느 시점에 풍선 터지듯이 갑자기 파열될 수 있다는 것이다. 파열되면 순식간에 출혈이 일어나 사망에 이를 수 있다. 하지만 대부분의 경우 대동맥류 파열 전까지는 증상이 없기 때문에, 대동맥류가 있다는 것을 모르고 지내다가 건강검진이나 암 진단을 위한 검사에서 우연히 발견되곤 한다.

복부 대동맥류의 시술 전(왼쪽)과 스텐트 그라프트 시술 후 모습 

치료 기준은 대동맥류의 크기

진단을 위한 검사로는 CT가 가장 흔히 시행되고 있으며, 그 외에 초음파나 MRI 등으로도 진단할 수 있다. 

치료는 대동맥류의 크기에 따라 달라진다. 복부 대동맥류의 경우 직경이 5-5.5cm, 흉부 대동맥류의 경우 직경이 5.5-6.5cm 이상

이면 파열의 위험이 급증하기 때문에 이를 기준으로 수술이나 시술을 권고한다. 반대로 대동맥류의 직경이 그 이하인 경우에는 고혈압약, 고지혈증약, 아스피린과 같은 항혈소판제를 포함한 약물치료를 하면서 6-12개월 간격으로 초음파 또는 CT로 정기적인 추적 관찰을 한다. 대동맥류의 크기가 크지 않더라도 증상을 유발하거나 빠르게 진행되는 경우에는 수술이나 시술이 필요할 수 있다.

스텐트 그라프트 시술로 대동맥류 팽창과 파열 방지

수술은 전통적인 치료 방법으로, 전신마취 하에 개복 또는 개흉을 해서 대동맥류를 제거하고 인조혈관으로 대치하는 방식으로 시행된다. 보통 수술 후 합병증이 없다면 7-10일 정도 입원치료 후 퇴원한다. 정상적인 일상생활을 하기까지는 1-2개월 정도 회복기간이 필요하다.

시술은 천으로 덮인 원통 구조의 철망인 스텐트 그라프트라는 치료 도구를 사용하며, 국소마취 하에 혈관 내로 관을 통해 이 도구를 삽입해 대동맥류 위치에 설치한다. 이로써 혈액이 스텐트 그라프트 내로만 이동하고 대동맥류로 혈류가 유입되는 것을 차단해 대동맥류가 더 팽창하는 것을 막는다. 따라서 수술은 대동맥류를 제거하는 반면, 시술은 대동맥류가 더 팽창해 파열되는 것을 예방한다. 시술은 국소마취 하에 피부 절개 없이 시행되기 때문에 수술보다 합병증의 위험이 낮다. 또 시술 다음 날부터 보행이 가능하고 일상으로의 복귀가 빠르다.

그러나 모든 경우에 시술을 할 수 있는 것은 아니며, 대동맥류의 위치와 형태에 따라 치료 방법이 다르다. 특히 대동맥류가 상행대동맥에 위치하는 경우에는 시술로 치료하는 것은 어려워서 수술적 치료가 불가피하다.

스텐트 그라프트 시술 후 약 10-20%에서는 대동맥류가 다시 팽창해 추가 시술이 필요할 수도 있다. 따라서 시술 후에도 정기적인 CT 또는 초음파 추적검사가 필요하다. 환자 입장에서는 좀더 편한 스텐트 그라프트 시술을 선호하며, 현재 약 70%에서 시술이 시행되고 있다.

대동맥박리증이 하행대동맥에 국한해 발생하는 경우에는 대동맥 파열이나 장기 허혈 등과 같은 합병증이 나타나지 않는다면 약물치료로 통증과 혈압을 조절해 안정시키고 경과 관찰을 하는 것이 우선적인 치료다. 하지만 대동맥 팽창 및 장기 허혈과 같은 합병증이 나타나는 경우에는 스텐트 그라프트를 이용한 시술적 치료나 개흉을 통한 수술이 필요하다.

대동맥박리증

- 대동맥의 혈관벽은 여러 층(막)으로 이루어져 있는데, 빠른 혈류로 인해 대동맥 내막이 뜯어지면서 혈류가 그틈을 타고 대동맥벽 내로 들어가 대동맥벽을 두 층으로 길게 분리시키는 것

- 찢어지는 듯한 매우 심한 통증을 유발하며, 대동맥박리증 발생 위치에 따라 흉통 또는 등 쪽의 통증 유발

치료 기준, 대동맥 파열 또는 장기 허혈 발생 여부

대동맥박리증이 발생하면 이로 인한 합병증으로 혈관벽이 약해 지면서 대동맥이 팽창해 갑자기 파열될 수 있다. 또 박리되어 너덜너덜해진 대동맥내막이 대동맥이나 대동맥분지동맥의 혈류를 차단해 혈류 공급을 받지 못하는 장기에 허혈로 인한 손상이 나타날 수 있다. 특히 대동맥박리증이 상행대동맥에 발생하는 경우(A형 대동맥박리증), 대동맥 파열의 위험이 높고 심장이나 뇌혈관이 영향을 받을 수 있어 1개월 이내 사망률이 50%에 이른다. 따라서 응급으로 수술적 치료가 필요하다. 

반면 대동맥박리증이 하행대동맥에 국한해 발생하는 경우(B형 대동맥박리증)에는 대동맥 파열이나 장기 허혈 등과 같은 합병증이 나타나지 않는다면 약물치료로 통증과 혈압을 조절해 안정시 키고 경과 관찰을 하는 것이 우선적인 치료다. 하지만 대동맥 팽창 및 장기 허혈과 같은 합병증이 나타나는 경우에는 스텐트 그라프트를 이용한 시술적 치료나 개흉을 통한 수술이 필요하다.

일반적으로 스텐트 그라프트를 이용한 시술이 환자에게 좀 더 편하고 합병증을 덜 유발하기 때문에 일차적인 치료로 고려된다. 그러나 시술로 치료가 어려울 경우에는 수술적 치료가 요구된다. 스텐트 그라프트 시술 후에는 대동맥의 변화를 추적하기 위해 정기적인 CT검사가 필요하며, 적극적인 혈압 조절을 위한 약물치료가 필수다.

대동맥박리증의 시술 전(왼쪽)과 스텐트 그라프트 시술 후 모습